Nivelpsoriasista sairastavien kivunhallintakurssi Gran Canarialla 5.11.2024 09:30

* Etunimi

* Sukunimi

* Puhelin

* Postiosoite

* Postinumero

* Postitoimipaikka

Maa

* Kotikunta

* Sähköposti

Saat sähköpostiisi vahvistuksen hakemuksen vastaanottamisesta.

* Jäsenyys

Olen Psoriasisliitto ry jäsen

* Kansalaisuus

* Sukupuoli

* Syntymäaika (pp.kk.vvvv)

* Koulutusaste

* Työtilanne

Allergiat

Erityisruokavalio

Liitteet

Lisää tiedosto (maksimikoko 15 MB)

Perustele, miksi sinut tulisi valita kurssille.

Lääkärin toteamat sairaudet psoriasiksen lisäksi

Oletko osallistunut aiemmin Psoriasisliiton järjestämälle aurinkopainotteiselle kurssille?

Kyllä

Millaiseksi koet työ- ja toimintakykysi tällä hetkellä?

Kuinka paljon käytät alkoholia viikossa?

Kuinka paljon käytät alkoholia kuukaudessa?

Tupakoitko?

Kyllä

* Olen liittänyt hakemukseeni lääkärin B-lausunnon.

Kyllä

Vakuutan, että olen kertonut kaikki kurssivalintaan vaikuttavat asiat.

Kyllä

Psoriasisliitto saa lähettää minulle sähköpostia toiminnastaan.

Kyllä

Ei, en halua postia.

Kurssimaksu

Yli 30-vuotias 300,00 €

18-29-vuotias 200,00 €

Lisätietoja

Maksajan tiedot

Maksan itse

Eri laskutusosoite / maksaja

* Maksajan nimi

Maksajan nimen tarkenne

* Maksajan postiosoite

* Maksajan postinumero

* Maksajan postitoimipaikka

Maksajan sähköpostiosoite

Maksajan puhelinnumero

Maksajan y-tunnus

Maksajan maa, jos muu kuin Suomi

Asiakkaan viite

Rekisteriote * Hyväksyn tietojen tallentamisen rekisteriin

Nivelpsoriasista sairastavien kivunhallintakurssi Gran Canarialla 5.11.2024 - 20.11.2024

Maksajan tiedot