Seniorikurssi 4 26.11.2024 12:00

* Etunimi

* Sukunimi

* Puhelin

* Postiosoite

* Postinumero

* Postitoimipaikka

Maa

* Kotikunta

* Sähköposti

Saat sähköpostiisi vahvistuksen hakemuksen vastaanottamisesta.

Haluan liittyä jäseneksi

Kyllä

Olen jo jäsen

* Kansalaisuus

* Sukupuoli

* Syntymäaika (pp.kk.vvvv)

* Koulutusaste

* Työtilanne

Erityisruokavalio

* Oletko osallistunut aiemmin Psoriasisliiton järjestämälle kurssille?

Kyllä

Jos vastasit kyllä, mille kurssille ja mikä vuosi?

* Onko liikuntakykysi:

Alentunut

Normaali

Voimakkaasti alentunut

* Lisätietoja:

* Kuvaile lyhyesti psoriasistasi ja terveydentilaasi.

* Mitä toivot kurssilta?

* Muut asiat, jotka olisi hyvä ottaa huomioon kurssivalintoja tehtäessä (esim. taloudelliset tai sosiaaliset syyt):

Kurssin omavastuu

Kurssin omavastuu, sisältää täysihoidon.

Kurssin omavastuu 70,00 €

Lisätietoja

Maksajan tiedot

Maksan itse

Eri laskutusosoite / maksaja

* Maksajan nimi

Maksajan nimen tarkenne

* Maksajan postiosoite

* Maksajan postinumero

* Maksajan postitoimipaikka

Maksajan sähköpostiosoite

Maksajan puhelinnumero

Maksajan y-tunnus

Maksajan maa, jos muu kuin Suomi

Asiakkaan viite

Rekisteriote * Hyväksyn tietojen tallentamisen rekisteriin

Seniorikurssi 4 26.11.2024 - 29.11.2024

Maksajan tiedot

YHTEISTYÖSSÄ